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Fiche d'inscription SVS

paru le 18/02/2012

 FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE VACANCES SCOLAIRES

NOM ................................................................................................

PRENOM ...........................................................................................

DATE DE NAISSANCE.........................................................................

ADRESSE ...............................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

TELEPHONE DU DOMICILE .................................................................

TELEPHONE PORTABLE ......................................................................

TELEPHONE DU TRAVAIL ...................................................................

STAGE DU ..................................... AU ............................................

DEMI-PENSION                             PENSION COMPLETE                         (rayer la mention inutile)

NIVEAU EQUESTRE ........................................................................... (Débutant ou Galop........)

Je soussigné(e) ................................................................................ autorise les responsables du centre équestre à faire pratiquer toute intervention médicale ou chirurgicale nécessitée par l'état de santé de mon enfant.

Date du dernier rappel antitétanique ...................................................

Observations (allergies et traitements en cours ) .........................................................................................................................................................

Merci de nous fournir un certificat médical attestant la pratique de l'équitation.

Fait à ............................................. Le ............................................. SIGNATURE ..........................................................................................................

Votre inscription est définitive à réception de cette fiche accompagnée d'un chèque d'acompte de 30% du coût du stage.

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